1.使用正中電刺激的病人選擇
滿足以下條件:①發(fā)病1周后,無活動性出血或腦脊液漏;②GCS評分4~7分;③生命體征平穩(wěn);④排除孕婦、頻發(fā)心律失常、頻發(fā)癲癇、心臟植入起搏器者。
研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因?qū)е嘛B腦損傷的臨床患者,年齡5~65歲;性別不拘(2)傷后急診室GCS≤8分,且傷后2周GCS仍≤8分;(3)生命體征平穩(wěn),且顱內(nèi)情況平穩(wěn),無須手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫、腦積水等情況;(4)患者親屬或監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行右正中神經(jīng)電刺激***。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦;(2)頻發(fā)癲癇;(3)嚴(yán)重心率失?;蛐呐K起搏器置入患者。
2.***時機(jī)的選擇
選擇合適的病例和***時機(jī):創(chuàng)傷2周內(nèi)昏迷患者,腦活動存在廣泛限制,在此階段實(shí)行右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施可以避免昏迷遷延,***時機(jī)準(zhǔn)確。
顱腦創(chuàng)傷昏迷患者,存在全面的腦血流灌注下降,表明創(chuàng)傷后2周的昏迷患者,腦活動受到廣泛地***,在此階段實(shí)施包括右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施盡力避免昏迷遷延,***時機(jī)確當(dāng)。
3.電刺激的參數(shù)調(diào)節(jié)
參數(shù)調(diào)節(jié):根據(jù)醒覺狀態(tài)腦活動電學(xué)特征,減少肌肉神經(jīng)接頭疲勞,達(dá)到***大的治***果,故本研究選擇40赫茲電刺激頻率,20s工作,10~15mA的經(jīng)皮電刺激強(qiáng)度,以患者手指輕微收縮為佳,每日工作8h,連續(xù)使用30d為1個療程,可以使意識障礙改善,腦血流增加。
4.刺激部位的選擇
經(jīng)皮電刺激***操作簡單,國內(nèi)外報道中電極放置的位置有多種,均具有顯著***:①電極置于右前臂腹側(cè),腕橫紋上方2cm處;②電極置于雙側(cè)前臂腕橫紋上方2cm處;③電極固定于患者右側(cè)上臂掌側(cè)往下約1/3皮膚處;④電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面近端10cm處,正中神經(jīng)點(diǎn);⑤電極置于右手腕部正中神經(jīng)兩側(cè);⑥前臂正中神經(jīng)的解剖位置上,選取2個穴位,內(nèi)關(guān)、郄門穴。內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè),腕橫紋上2寸;郄門穴位于前臂掌側(cè),腕橫紋上5寸,掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。
5.操作注意事項
①操作者應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn),保證操作方法正確;
②操作前評估患者病情,監(jiān)測生命體征是否平穩(wěn),頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心律失常、植入心臟起搏器、急性化膿性炎癥、高熱、對電極、導(dǎo)電膠或固定繃帶有過敏反應(yīng)的患者禁忌;局部皮膚炎癥、濕疹、疤痕、潰瘍等電極需避開此部位;
③每次操作前檢查電源電壓正確,保證用電***。徹底清潔皮膚后擦干,在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膠或使用生理鹽水紗布,電極與皮膚應(yīng)充分接觸,用彈性繃帶將電極固定于***部位;
④調(diào)節(jié)參數(shù),緩慢增加刺激強(qiáng)度,以患者出現(xiàn)拇指、食指輕微抽動或收縮為佳,不要隨意調(diào)節(jié)大?。?/span>
⑤***期間常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo),包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度,評判病情變化或與電刺激相關(guān)。對于需要顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的患者,記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)數(shù)值;
⑥每日GCS評分,由2人共同進(jìn)行,有差異取平均值
⑦協(xié)助觀察***前后腦血流灌注改變情況
6.可能出現(xiàn)的不良事件
觀察***期間的不良事件:
①可能因?yàn)殡姌O的材料、導(dǎo)電膠及固定材料引起局部皮膚的過敏反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組40例中有4例在使用彈性繃帶固定1周后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅,暫停***2d皮膚正常后,使用棉布繃帶固定(做好制動);
②每天***結(jié)束后徹底清理干凈導(dǎo)電膠。如果使用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電膠,要注意每3~4h關(guān)機(jī)檢查電極部位皮膚情況,重新更換生理鹽水紗布,保證導(dǎo)電性能,防止灼傷皮膚;
③電刺激***可能引起受損腦組織發(fā)生異常電生理改變,從而誘發(fā)癲癇。所以***期間需觀察包括癲癇、消化道出血、肺炎、間腦發(fā)作等;
④有報道稱15%~20%的患者出現(xiàn)頭面部多汗及唾液增多的表現(xiàn)。本研究有2例在***2周后出現(xiàn),無其他異常,未給予處理;
⑤***過程中,患者可能出現(xiàn)輕微不自主運(yùn)動,部分患者出現(xiàn)軀干上部的小幅度轉(zhuǎn)動,注意做好制動和保護(hù),保持各種管道和導(dǎo)線的通暢***。
7.關(guān)于治***果
***后,2組患者腦血流速度均有所上升,實(shí)驗(yàn)組的腦血流提升速度明顯,與對照組有顯著差異(P<0.05)。***后,2組患者GCS評分均有所上升,實(shí)驗(yàn)組提升速度明顯,與對照組有顯著差異(P<0.05)。
上海仁濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激對腦損傷昏迷患者催醒***較早、報道病例數(shù)較多(465例),行右正中神經(jīng)電刺激***后,SPECT-CT顯像觀察雙側(cè)感覺運(yùn)動區(qū)、丘腦、枕葉皮質(zhì)、頂上小葉血流灌注增加,腦干誘發(fā)電位評估改善較為明顯,臨床觀察認(rèn)為早期干預(yù)對腦損傷昏迷有促醒作用。
徐平等通過檢測患者腦脊液β-EP含量,提示神經(jīng)遞質(zhì)變化也可能是電刺激促蘇醒的機(jī)制之一。
李春雨、謝瑛等研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)電刺激能加快重型腦外傷患者神經(jīng)功能的康復(fù),促進(jìn)患者的蘇醒。
Cooper等報道右正中神經(jīng)電刺激在左半腦產(chǎn)生的治***果對***神經(jīng)功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。
8.促醒機(jī)制
右正中神經(jīng)電刺激促醒的可能機(jī)制有:
①電刺激經(jīng)由正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-頸髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)功能區(qū)傳導(dǎo)通路對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激,利用正中神經(jīng)在體表淺且易定位、電信號在大腦皮質(zhì)有較大的投射面積,電刺激使處于***的神經(jīng)細(xì)胞解除***,使興奮性低的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng),使腦干上行激活系統(tǒng)解除***、恢復(fù)功能,從而促進(jìn)意識恢復(fù);
②右正中神經(jīng)電刺激***使患者腦血流灌注***,缺血區(qū)有不同程度縮小,同時腦血流速度加快;
③使軸突產(chǎn)生新的側(cè)枝,建立新的突觸聯(lián)系;
④正中神經(jīng)電刺激***β-EP的釋放,逆轉(zhuǎn)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的***,并可能通過影響多巴胺及乙酰膽堿的含量改善臨床癥狀。
9.刺激左手還是右手
楊印東、國外研究結(jié)果顯示選用右側(cè)正中神經(jīng)電刺激較左側(cè)正中神經(jīng)電刺激***好,這是因?yàn)闊o論是右利手還是左利手,多數(shù)患者左側(cè)大腦半球?yàn)閮?yōu)勢半球,因此右側(cè)正中神經(jīng)電刺激更能促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞的***,加快蘇醒。
右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時,在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng),體現(xiàn)在雙側(cè)感覺運(yùn)動皮層均呈血流灌注升高趨勢,且以上肢及手部功能區(qū)為著。
本院選擇右側(cè)手腕掌側(cè)正中神經(jīng)電刺激證實(shí)效果良好。大多數(shù)研究表明,性別、體質(zhì)量、年齡對神經(jīng)傳導(dǎo)各參數(shù)無顯著影響。
右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時,在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng),體現(xiàn)在雙側(cè)感覺運(yùn)動皮層均呈血流灌注升高趨勢,且以上肢及手部功能區(qū)為著,證實(shí)了既往對電刺激***的顱內(nèi)效應(yīng)的推測。
10.相關(guān)論文結(jié)論
實(shí)踐證明,右正中神經(jīng)電刺激***在顱腦損傷后早期應(yīng)用,***顯著。操作前必須做好評估,掌握科學(xué)的***時機(jī)和刺激部位,***期間加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理,操作未影響***監(jiān)護(hù),未發(fā)生明顯不良反應(yīng),值得推廣。
正中神經(jīng)電刺激***對顱腦外傷后昏迷患者確有促蘇醒作用,減少致殘率和提高患者生活質(zhì)量。刺激后腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化可能是正中神經(jīng)電刺激促蘇醒的機(jī)制之一。
11.能不能結(jié)合高壓氧
對于重型顱腦外傷患者右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧術(shù)***顯著,可提高患者的生存質(zhì)量,改善患者生活能力和運(yùn)動能力,提高患者滿意度,減輕患者焦慮狀況,值得臨床進(jìn)一步推廣和研究。