顱腦創(chuàng)傷、腦出血和缺血缺氧性腦損傷均可以使患者進(jìn)入短暫的植物狀態(tài)(VS)或最小意識狀態(tài)(MCS),甚至一部分人永遠(yuǎn)處于這一狀態(tài)中而不能清醒。由于我們時(shí)常會(huì)將兩種狀態(tài)混淆,將他們統(tǒng)稱為“植物人”,所以這里將植物人打了一個(gè)引號。一提到“植物人”無論普通大眾還是醫(yī)務(wù)工作者對其康復(fù)的可能性都比較悲觀。而現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)步,特別是功能影像和神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的應(yīng)用,為我們準(zhǔn)確的評估和治療“植物人”提供了可能,但同時(shí)我們也面臨著重重的挑戰(zhàn)。
一、正確評估的挑戰(zhàn)
我們說到的“植物人”就是我們醫(yī)學(xué)上的永久植物狀態(tài)了嗎?沒有希望了嗎?我們是否要放棄對植物狀態(tài)患者的支持治療,使其自生自滅呢?《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》是世界臨床醫(yī)學(xué)最權(quán)威的雜志之一,一項(xiàng)采用了功能神經(jīng)影像技術(shù)對54例意識障礙患者的評估研究表明,植物人的診斷有40%是誤診,需要新的評價(jià)方法減少錯(cuò)誤診斷。一部分被判為“植物人”的患者可能并沒有那么嚴(yán)重,通過積極治療是可以清醒的。董月青主任認(rèn)為:這種對“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我們,隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,可以通過先進(jìn)的檢測手段(PET-CT和TMS-EEG)進(jìn)行“植物人”進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。目前存在很多對“植物人”的錯(cuò)判和誤判,故而治療也只能是“將錯(cuò)就錯(cuò)。錯(cuò)判“植物人”病情很難逆轉(zhuǎn),常常會(huì)選擇放棄或撤退治療;而誤判病情則可能會(huì)延誤治療。
二、關(guān)注最小意識狀態(tài)
真正的植物人,也就是我們所說的“永久植物狀態(tài)”,高級皮層功能完全受損,這類病人在治療上確實(shí)困難,很難恢復(fù)。另有一部分患者的大腦部分功能正常,各個(gè)腦區(qū)之間不能充分連接,所以他們的意識會(huì)閃爍游離,不夠穩(wěn)定可靠,這種狀態(tài)被稱為“最小意識狀態(tài)”。
當(dāng)一個(gè)人處于較小意識狀態(tài)時(shí),似乎能夠明白一些事情。比如,如果家人對病人講述過去熟悉的事情,病人負(fù)責(zé)語言處理的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)明顯變得活躍。更重要的是,處于最小意識狀態(tài)下的病人與植物人不同——他們會(huì)感覺到痛楚,只不過他們沒有辦法表現(xiàn)出來,讓我們誤以為他感覺不到疼。當(dāng)他們需要止痛藥時(shí),應(yīng)該給他們提供這方面需要,但現(xiàn)實(shí)往往不是這樣。植物人和最小意識狀態(tài)無論從發(fā)病機(jī)制、病理生理和治療預(yù)后上都存在明顯的區(qū)別,而最小意識狀態(tài)是我們選擇治療的主體,需要引起我們格外的關(guān)注。
第三、治療的機(jī)遇和挑戰(zhàn)
世界神經(jīng)調(diào)控學(xué)會(huì)將神經(jīng)調(diào)控定義為:利用植入性或非植入性技術(shù),采用電刺激或藥物手段改變中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性從而來改善患病人群的癥狀,提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控是一門新興學(xué)科,它重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是調(diào)控神經(jīng),所有的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制并不明確。目前應(yīng)用于昏迷促醒的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括:腦深部刺激器(DBS)、脊髓刺激器(SCS)、迷走神經(jīng)刺激器(VNS)和巴氯氛泵。
盡管讓患者恢復(fù)意識是世界性的難題,但是國內(nèi)外的學(xué)者一直在探索促進(jìn)患者盡快恢復(fù)意識的方法。下面主要介紹一下神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在這方面的進(jìn)展。
第一、腦深部電刺激(DBS):又稱為“腦起搏器”,通過植入大腦中的電極發(fā)放不同頻率的電刺激到控制大腦中的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán),促進(jìn)患者清醒。
國外自上個(gè)世紀(jì)80年代即嘗試應(yīng)用DBS促醒最小意識狀態(tài)(MCS)以及持續(xù)性植物狀態(tài)患者的臨床研究。刺激的靶點(diǎn)多選擇腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),基底節(jié)和丘腦的板內(nèi)核(丘腦中央中核-束旁核復(fù)合體),這些結(jié)構(gòu)能夠彌漫性的興奮大腦,促進(jìn)患者恢復(fù)意識。
第二、脊髓電刺激(SCS):作為神經(jīng)調(diào)控治療方式的一種,近來,對于脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)治療意識障礙的關(guān)注逐漸升溫。脊髓電刺激(SCS)通過手術(shù)放置刺激電極在頸髓C2-C4水平硬膜外正中部,電刺激通過上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)及丘腦下部激活系統(tǒng)傳達(dá)到大腦皮層。有報(bào)告認(rèn)為SCS可以調(diào)節(jié)局部腦血流量,從而引發(fā)作為意識相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能變化。目前較為明確的看法是,SCS可調(diào)節(jié)增加腦血流量,對于缺血性腦病有益。截至目前,發(fā)表的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)共通過SCS治療了308例PVS患者,51.6%有臨床改進(jìn)。作為國內(nèi)率先開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院,我們昏迷促醒-康復(fù)中心總計(jì)治療植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)患者約92例,促醒率:62.5%。
第三、迷走神經(jīng)刺激(VNS):最近法國的研究人員應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激促醒了一名車禍后植物狀態(tài)持續(xù)15年的35歲男子。這一結(jié)果發(fā)表在《美國當(dāng)代生物學(xué)》雜志上,這一結(jié)果對人們普遍認(rèn)為植物狀態(tài)持續(xù)超過12個(gè)月就是不可逆轉(zhuǎn)的觀念提出了質(zhì)疑。
通過刺激迷走神經(jīng)可能改善患者目前的生存狀態(tài)。迷走神經(jīng)刺激(VNS),已被用于癲癇癥和抑郁癥的治療。另外迷走神經(jīng)將大腦和身體的其他部位連接,其在清醒、警覺和認(rèn)知等許多方面都起著重要作用。
他們選擇了一例植物狀態(tài)已經(jīng)超過15年,沒有任何好轉(zhuǎn)跡象的患者來測試VNS恢復(fù)意識的能力,這樣就排除了患者自身修補(bǔ)的能力。經(jīng)過一個(gè)月的迷走神經(jīng)刺激,病人的注意力、運(yùn)動(dòng)和大腦活動(dòng)明顯改善。患者開始對簡單命令做出回應(yīng)。例如,他可以用眼睛跟蹤物體,并按要求轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。他的母親說,當(dāng)治療師讀書時(shí),他能保持一定的注意力。刺激后,研究人員還觀察到了病人對“威脅”的反應(yīng)。例如,當(dāng)研究人員的頭突然靠近病人的臉時(shí),他會(huì)睜大眼睛,反應(yīng)驚訝。
研究人員認(rèn)為經(jīng)過VNS治療,患者已經(jīng)從多年的的植物狀態(tài),進(jìn)入最小意識狀態(tài)。腦電圖記錄了大腦在運(yùn)動(dòng)、感覺和意識方面的主要變化,同時(shí)顯示大腦功能連接增加。PET-CT掃描顯示大腦皮層和皮層下區(qū)域的代謝活動(dòng)也增加。
總而言之,“植物人”昏迷促醒治療在以前的確叫人望而卻步,只能應(yīng)用一些常規(guī)保守的治療,而今隨著腦科學(xué)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展,即使腦損傷嚴(yán)重的患者經(jīng)正確的干預(yù)治療也能產(chǎn)生意識上的變化。即使希望渺茫,大腦的可塑性和腦修復(fù)能力依然存在。同時(shí)我們也要認(rèn)識到目前治療的局限性,對意識產(chǎn)生機(jī)制認(rèn)識的不足,限制了我們實(shí)施更為有效的治療,因此目前促醒率并不高。
每當(dāng)面對患者家屬充滿信任的目光,不遠(yuǎn)千里來尋醫(yī)治療時(shí),我10余年昏迷促醒治療的初心沒有變化“促醒一個(gè)病人,挽救一個(gè)家庭”。盡管困難重重,盡管前路坎坷,窗戶已經(jīng)打開,陽光總會(huì)照進(jìn)來!與我國廣大從事昏迷促醒事業(yè)的同事共勉。