到目前為止，很少有有效的治療方法可以促進(jìn)損傷后早期昏迷的恢復(fù)。顱內(nèi)不穩(wěn)定以及在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測和治療的需要限制了侵入性刺激的適用性，例如深部腦或脊髓刺激。藥物在 TBI 慢性階段顯示出暫時(shí)的有效性，但沒有證據(jù)支持對(duì)急性昏迷患者有益。到目前為止，我們還沒有經(jīng)過證實(shí)干預(yù)措施可以促進(jìn)昏迷蘇醒。
非侵入性經(jīng)皮電刺激在增強(qiáng)昏迷或意識(shí)障礙的覺醒和蘇醒方面的潛力引起了越來越多的關(guān)注。RMNS最初用于治療創(chuàng)傷后癱瘓肢體的患者，并在美國進(jìn)行了一系列小型研究，作為改善意識(shí)水平的一種方法。
從2016年3月26日到2020年10月18日，篩選了576名參與者以確定符合入組條件。共有184名患者不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，62名潛在參與者的法定代表拒絕同意，1名患者在隨機(jī)分組后立即撤回同意。該研究共納入了329名患者，按照意向分析原則分配到治療組。其中，167名分配到RMNS組，162名分配到對(duì)照組。有6名患者失去了隨訪，RMNS組包括164名患者，對(duì)照組包括159名患者。由于主動(dòng)刺激可能引起部分患者的肌肉抽動(dòng)，該試驗(yàn)無法對(duì)臨床治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行完全盲法。治療開始后的時(shí)間在兩組之間相似（8天 [四分位數(shù)范圍（IQR）7-10] vs. 8天 [IQR 7-8]，p=0.27）。
兩組在基線時(shí)相匹配。此外，我們根據(jù)IMPACT核心模型計(jì)算了基線預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步評(píng)估兩組之間的可比性?；€風(fēng)險(xiǎn)在RMNS組中有57名患者被預(yù)測為死亡，在對(duì)照組中也有57名患者。
主要分析結(jié)果顯示，受傷后6個(gè)月意識(shí)恢復(fù)的患者比例在RMNS組中比對(duì)照組高出15.66%（95%置信區(qū)間（CI）為5.46-25.87%）（n=121，72.46%，95% CI 65.23-78.67% vs. n=92，56.79%，95% CI 49.09-64.17%，p=0.004。）。
我們還進(jìn)行了對(duì)6個(gè)月意識(shí)恢復(fù)的探索性分析。意識(shí)累積發(fā)生率顯示，RMNS組中隨著時(shí)間的推移，更多的患者恢復(fù)了意識(shí)。在研究期間共有24名患者（7.29%，95% CI 4.95-10.62%）死亡，其中17名患者在對(duì)照組，7名患者在RMNS組。多變量競爭風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，調(diào)整年齡、性別、GCS和CT結(jié)果等基線變量后，RMNS與受傷后6個(gè)月意識(shí)恢復(fù)率顯著相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比1.75，95% CI 1.30-2.34，p=0.0002）。此外，在調(diào)整中心效應(yīng)的多變量混合效應(yīng)Cox回歸模型中，結(jié)果也相似（風(fēng)險(xiǎn)比1.73，95% CI 1.27-2.36，p=0.0005）。對(duì)于在研究期間恢復(fù)意識(shí)的患者，RMNS組從昏迷中蘇醒的中位時(shí)間為受傷后28天（IQR 15-51），與對(duì)照組相似（27天，IQR 14-48，p=0.47）。
在次要結(jié)果的比較中，經(jīng)過Bonferroni校正后，設(shè)定了alpha小于0.003的閾值。RMNS組的GOSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，3個(gè)月和6個(gè)月GOSE評(píng)分分別為（5 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-6]，p=0.002）、（6 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-7]，p=0.0005）。RMNS組的患者中有更多人獲得有益結(jié)局，3個(gè)月時(shí)和6個(gè)月分別為（106人，63.47% vs. 66人，40.74%，p<0.0001）、（115人，68.86% vs. 65人，40.12%，p<0.0001）。在第28天時(shí)，RMNS組的FOUR評(píng)分顯著高于對(duì)照組（15 [13-16] vs. 13 [11-16]，p=0.002）。所有的結(jié)局與之前的符合方案分析相似。
在入院后的ICU住院時(shí)間方面，兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異（對(duì)照組中位數(shù)為17天 [IQR 12–22]，RMNS組中位數(shù)為18天 [IQR 13–25]，p=0.50）。在入院后的通氣時(shí)間方面，兩組之間也沒有發(fā)現(xiàn)差異（對(duì)照組中位數(shù)為0天 [IQR 0–10]，RMNS組中位數(shù)為0天 [IQR 0–10]，p=0.59）。
在探索性潛在類別軌跡分析中，根據(jù)其更好的擬合性能選擇了隨機(jī)二次模型。GCS評(píng)分的軌跡分析將TBI患者分為四個(gè)類別，即GCS改善非常緩慢的類別、緩慢改善的類別、中度改善的類別和快速改善的類別。Cochran–Armitage檢驗(yàn)顯示，與對(duì)照組相比，RMNS組中顯著更多的患者處于GCS改善較快的類別中（p=0.01）。進(jìn)一步的分析顯示，與對(duì)照組相比，接受主動(dòng)治療的患者在CRS-R和DRS改善較快的類別中更多（p=0.004和0.04）。在FOUR評(píng)分的軌跡分析中，兩組之間的差異不顯著（p=0.32）。
進(jìn)行了額外的事后亞組分析，以評(píng)估對(duì)主要結(jié)局的任何影響。亞組分析的結(jié)局與整體主要結(jié)局分析的結(jié)果相似，即RMNS組的意識(shí)率得到改善。在任何亞組分析中，相互作用的P值均不顯著。
兩組之間的并發(fā)癥情況相似。在RMNS組中，167名患者中有89名（53.29%），在對(duì)照組的162名患者中有92名（56.79%）至少發(fā)生了一個(gè)并發(fā)癥（p = 0.60，總共126個(gè)事件對(duì)比134個(gè)事件）。大多數(shù)并發(fā)癥是嚴(yán)重顱腦損傷的常見并發(fā)癥，包括肺部感染、腦積水、深靜脈血栓、尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。RMNS組有3名患者和對(duì)照組有1名患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，通過使用地西泮和丙戊酸鈉進(jìn)行控制。對(duì)照組有1名患者出現(xiàn)陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)。在RMNS組中沒有患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，而在對(duì)照組中報(bào)告有1名患者出現(xiàn)延遲性硬膜外出血。在任何一組的治療期間，沒有患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增加到治療前水平以上的情況。與刺激設(shè)備相關(guān)的意外不良事件或嚴(yán)重不良事件沒有報(bào)告。
在創(chuàng)傷性腦損傷后兩周內(nèi)，采用右正中神經(jīng)刺激并持續(xù)兩周，相比對(duì)照組可使更多患者、更快從昏迷狀態(tài)蘇醒。右正中神經(jīng)刺激是一種可能有效的治療方法，可幫助改善TBI后的急性昏迷。如果該技術(shù)的效益在隨后的研究中得到證實(shí)，它可能成為意識(shí)障礙患者管理中有價(jià)值的補(bǔ)充手段。
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