重型顱腦損傷后患者腦組織缺血缺氧、持續(xù)高顱壓及繼發(fā)性腦干損害，并出現(xiàn)昏迷。
我們對(duì)腦損傷昏迷患者采取急救與后續(xù)促蘇醒一體的***體系，病情基本穩(wěn)定后即行右正中神經(jīng)電刺激***，并記錄了右正中神經(jīng)電刺激***重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者的意識(shí)評(píng)分及腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位變化特征，以探討右正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦損傷術(shù)后昏迷患者的臨床***。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選取本院2011年2月***2014年11月期間收治的重型顱腦損傷患者52例，其中男34例，女18例。
納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷急診術(shù)后7d，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)基本穩(wěn)定；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；顱內(nèi)活動(dòng)性出血停止；患者家屬自愿知情，并簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能障礙；嚴(yán)重并發(fā)癥；近期癲癇發(fā)作；年齡在10歲以下或者60歲以上者；孕婦；未滿療程、中途死亡或自動(dòng)出院者。
將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和***組，每組26例，兩組性別、年齡、顱腦損傷類型、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 ***方法
1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)***措施，包括控制顱內(nèi)壓、神經(jīng)促醒***應(yīng)用、高壓氧***、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥等。
1.2.2***組在常規(guī)***基礎(chǔ)上加行右正中神經(jīng)電刺激，正中神經(jīng)電刺激儀為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀，采用低頻電刺激***，將電極置于右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2cm正中神經(jīng)點(diǎn)，施加直流電刺激，采用不對(duì)稱方波，波寬300ms，刺激強(qiáng)度10-20mA，頻率40Hz，每分鐘工作20s，靜息40s，每日行電刺激***8h，每周6次，2周為1個(gè)療程，***4個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估。
1.3 臨床觀察
項(xiàng)目病人入選后即根據(jù)分組進(jìn)行相應(yīng)***，記錄***前及***2個(gè)月后GCS評(píng)分、CRS-R評(píng)分［1］、腦電圖（EEG）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）變化情況。
CRS-R評(píng)分每個(gè)項(xiàng)目每次測(cè)評(píng)均有主治醫(yī)師參與且2位醫(yī)師測(cè)評(píng)，再由副主任醫(yī)師審核。
1.3.1采用日本數(shù)字腦電圖儀，按國(guó)際10/20系統(tǒng)安放頭皮電極，單、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，每次描記大于20min。根據(jù)Hockaaday（1965）意識(shí)障礙EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將入選病人的EEG進(jìn)行分析［2］。
Ⅰ級(jí)為正常，α節(jié)律或以α節(jié)律為主伴有少數(shù)θ波；
Ⅱ級(jí)為輕度異常，多以θ波為主，伴有少量δ波；
Ⅲ級(jí)為中度異常，δ波混以θ波和少數(shù)α波或以δ波為主無(wú)其他節(jié)律活動(dòng)；
Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，彌漫性δ波伴有短程電靜息或某些導(dǎo)聯(lián)散在δ波，其他導(dǎo)聯(lián)為電靜息；
Ⅴ級(jí)為極度異常，幾乎平坦波或無(wú)腦電活動(dòng)。
1.3.2采用英國(guó)牛津公司生產(chǎn)的Oxford型肌電誘發(fā)電位儀，參照Greeberg標(biāo)準(zhǔn)將BAEP分為4級(jí)［3］：
Ⅰ級(jí)為正常波形及潛伏期；
Ⅱ級(jí)為輕度異常，Ⅰ-Ⅴ波清晰可辨，但潛伏期延長(zhǎng)和（或）波幅下降；
Ⅲ級(jí)為中度異常，僅Ⅰ波潛伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ級(jí)為重度異常，各波均缺失或僅存Ⅰ波。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0版軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者***前后GCS評(píng)分比較***后兩組患者GCS評(píng)分較***前均有改善，且***組評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。
2.2兩組患者CRS-R評(píng)分比較***后兩組患者CRS-R評(píng)分均有改善，且***組評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。
2.3兩組患者***前后EEG比較***組***前后EEG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。***后***組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EEG的改變主要表現(xiàn)為慢波（θ、δ波）減少，α節(jié)律增多，或者α波波幅***。見表3。
2.4兩組患者***前后BAEP比較***組***前后BAEP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。***后***組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。
3 討論
昏迷是腦損傷后無(wú)感知狀態(tài)，患者表現(xiàn)為對(duì)自身及外界認(rèn)知功能喪失。重型顱腦損傷可致大腦半球廣泛神經(jīng)元損傷、腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能被阻斷，是***常見的致昏迷原因，昏迷催醒是神經(jīng)外科醫(yī)生不斷探索的課題。
神經(jīng)電刺激作為催醒措施備受關(guān)注，電刺激分為腦深部電刺激、脊髓電刺激和經(jīng)皮電刺激，腦深部電刺激和脊髓電刺激需手術(shù)植入電極，由于其并發(fā)癥多因而臨床應(yīng)用不廣泛。
正中神經(jīng)電刺激屬經(jīng)皮電刺激，自1996年Yokoyama***報(bào)道正中神經(jīng)電刺激***昏迷患者以來(lái)，作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、易操作、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的***技術(shù)，正中神經(jīng)電刺激促蘇醒病例報(bào)道逐漸增多。
上海仁濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦損傷昏迷患者催醒***較早、報(bào)道病例數(shù)較多（465例）［4-5］，行右正中神經(jīng)電刺激***后，SPECT-CT顯像觀察雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、丘腦、枕葉皮質(zhì)、頂上小葉血流灌注增加，腦干誘發(fā)電位評(píng)估改善較為明顯，臨床觀察認(rèn)為早期干預(yù)對(duì)腦損傷昏迷有促醒作用。
徐平等［6］通過(guò)檢測(cè)患者腦脊液β-EP含量，提示神經(jīng)遞質(zhì)變化也可能是電刺激促蘇醒的機(jī)制之一。
李春雨、謝瑛等［7-8］研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)電刺激能加快重型腦外傷患者神經(jīng)功能的康復(fù)，促進(jìn)患者的蘇醒。
Cooper等［9］報(bào)道右正中神經(jīng)電刺激在左半腦產(chǎn)生的治***果對(duì)***神經(jīng)功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。
右正中神經(jīng)電刺激促醒的可能機(jī)制有：
①電刺激經(jīng)由正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-頸髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)功能區(qū)傳導(dǎo)通路對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，利用正中神經(jīng)在體表淺且易定位、電信號(hào)在大腦皮質(zhì)有較大的投射面積，電刺激使處于***的神經(jīng)細(xì)胞解除***，使興奮性低的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，使腦干上行激活系統(tǒng)解除***、恢復(fù)功能，從而促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；
②右正中神經(jīng)電刺激***使患者腦血流灌注***［10］，缺血區(qū)有不同程度縮小，同時(shí)腦血流速度加快；
③ 使軸突產(chǎn)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系；
④正中神經(jīng)電刺激***β-EP的釋放［6］，逆轉(zhuǎn)其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的***，并可能通過(guò)影響多巴胺及乙酰膽堿的含量改善臨床癥狀。
BAEP是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，反映耳蝸***腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀況；
EEG是通過(guò)電極記錄腦細(xì)胞群自發(fā)性、節(jié)律性電活動(dòng)，波形變化與患者意識(shí)的相關(guān)性很強(qiáng)，與BAEP聯(lián)合分析，能較準(zhǔn)確、客觀地反映意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)情況。
CRS-R量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)反應(yīng)、交流及喚醒水平等6個(gè)方面，可判斷預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)。
本研究結(jié)果顯示，***后兩組的EEG及BAEP均有顯著改善，但***組的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；***組GCS及CRS-R評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），即***組患者術(shù)后昏迷癥狀改善更佳。
由此可見，右正中神經(jīng)電刺激能改善顱腦損傷患者的腦神經(jīng)電生理，促進(jìn)術(shù)后患者的蘇醒。本研究結(jié)果顯示，右正中神經(jīng)電刺激對(duì)顱腦損傷術(shù)后昏迷患者具有良好的臨床促醒***，有利于神經(jīng)功能的康復(fù)，改善臨床預(yù)后，值得臨床各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)略
來(lái)源：熱帶醫(yī)學(xué)雜志 2015 年 4 月*** 15 卷*** 4 期，版權(quán)歸原作者所有。
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